受診チェックシート
お名前                               

1. どのような症状がありますか?指摘されたことを含めてチェックをしてください。

□いびき □昼間とても眠い □寝ている間に呼吸が止まる
□熟睡感がない □起床時の頭痛 □体重が増えた
□夜間、頻繁にトイレに行く(    回/晩)

2. 眠気についてお聞きします。
あなたの最近の生活の中で次のような状況になると、眠くて、うとうとしたり、眠ってしまうことがありますか。下の数字でお答えください(○で囲む)。質問のような状況になったことがなくとも、その状況になればどうなるかを想像してお答えください。

0:眠ってしまうことはない。 1:時に眠ってしまう。  2:しばしば眠ってしまう。  3:だいたいいつも眠ってしまう。
1. 座(すわ)って読書中 0 1 2 3
2. テレビを見ているとき 0 1 2 3
3. 人の大勢いる場所(会議、劇場など)で座っているとき 0 1 2 3
4. 他の人の運転する車に、休憩無しで1時間以上乗っているとき 0 1 2 3
5. 午後に、横になって休息をとっているとき 0 1 2 3
6. 座って人と話をしているとき 0 1 2 3
7. 飲酒をせずに昼食後、静かに座っているとき 0 1 2 3
8. 自分で車を運転中に、渋滞や信号で数分間、とまっているとき 0 1 2 3

健康な睡眠とは?睡眠時無呼吸症候群研究室
http://www.e-sleep.info/